Diabetes en Adulto Mayor

La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico crónico caracterizado por hiperglucemia persistente, resultante de defectos en la secreción de insulina, resistencia a su acción o ambos mecanismos combinados. En adultos mayores (≥65 años), se clasifica en:

• DM tipo 1: Destrucción autoinmune de células β pancreáticas, con deficiencia absoluta de insulina (5-10% de casos en este grupo).
• DM tipo 2 (DM2): Resistencia a la insulina y deficiencia relativa de secreción (85-90% de casos).
• DM gestacional: Diagnóstico durante el embarazo, con riesgo aumentado de DM2 posterior.
• Otros tipos específicos: Incluyen MODY, pancreatitis crónica, o inducida por fármacos (ej. glucocorticoides).

• Prevalencia global en adultos mayores: 20-30%, con variaciones regionales. En México, afecta al 25% de esta población.
• 50% de los casos son asintomáticos al diagnóstico, detectados mediante tamizaje.

• Genéticos: Antecedentes familiares de primer grado (RR 2.5).
• Etnia: Mayor riesgo en afrodescendientes, hispanos y asiáticos.
• Estilo de vida: Sedentarismo, dieta alta en carbohidratos refinados.
• Comorbilidades: Hipertensión arterial (60% de casos), dislipidemia, obesidad abdominal (circunferencia >102 cm en hombres, >88 cm en mujeres).
• Fármacos: Uso crónico de tiazidas, antipsicóticos atípicos o glucocorticoides.

• Síntomas clásicos: Poliuria, polidipsia y pérdida de peso (menos frecuentes en ancianos por elevación del umbral renal de glucosa).
• Presentación atípica: Fatiga crónica (45%), deterioro cognitivo súbito, infecciones recurrentes (ej. candidiasis vulvovaginal).
• Complicaciones agudas: Hipoglucemias (30% de pacientes en tratamiento), síndrome hiperglucémico hiperosmolar (mortalidad del 15-20%).

• Criterios diagnósticos:
  • Glucosa en ayunas ≥126 mg/dL (2 mediciones).
  • HbA1c ≥6.5% (considerar interferencias: anemia, insuficiencia renal).
  • Prueba de tolerancia oral a glucosa (PTOG) con glucemia ≥200 mg/dL a las 2 h.
• Auxiliares diagnósticos:
  • Microalbuminuria (relación albúmina/creatinina >30 mg/g).
  • Evaluación de neuropatía con monofilamento de 10 g.
  • Perfil lipídico y medición de vitamina B12 (frecuente deficiencia en metformina).

Grupo 1 (Salud Óptima)

• Características: Ausencia de comorbilidades graves, función cognitiva preservada (MMSE >26), independencia en actividades básicas (Índice de Barthel ≥95).
• Metas de control:
  • HbA1c <7%.
  • Glucosa en ayunas: 90-130 mg/dL.
  • Presión arterial <140/90 mmHg.

Grupo 2 (Salud Intermedia)

• Características: ≥3 comorbilidades crónicas (ej. EPOC, cardiopatía isquémica), deterioro cognitivo leve (MMSE 18-25), dependencia parcial (Índice de Lawton <4).
• Metas de control:
  • HbA1c <8%.
  • Glucosa en ayunas: 90-150 mg/dL.
  • Evitar hipoglucemias (riesgo de caídas aumentado en 40%).

Grupo 3 (Salud Frágil)

• Características: Enfermedad terminal, demencia avanzada (MMSE <10), dependencia total o terapia renal sustitutiva.
• Metas de control:
  • HbA1c <8.5%.
  • Glucosa en ayunas: 100-180 mg/dL.
  • Enfoque paliativo: Minimizar síntomas sin monitoreo intensivo.

• Primera línea: Metformina (500-2000 mg/día), ajustada por TFG (evitar si TFG <30 mL/min).
• Terapia dual:
  • Inhibidores de DPP-4 (sitagliptina) o agonistas de GLP-1 (liraglutida) por bajo riesgo de hipoglucemia.
  • Inhibidores de SGLT2 (empagliflozina) en enfermedad cardiovascular establecida.
• Insulinización: Iniciar con esquemas basales (glargina) si HbA1c >9% o síntomas marcados.

• Hipoglucemia: Mayor mortalidad en ancianos (RR 2.3). Evitar sulfonilureas (glibenclamida).
• Fenómenos glucémicos:
  • Fenómeno del alba: Hiperglucemia matutina por pico de cortisol (ajustar insulina nocturna).
  • Efecto Somogyi: Hiperglucemia de rebote post-hipoglucemia nocturna (monitoreo a las 3 AM).
• Comorbilidades asociadas:
  • Cardiovasculares: Realizar ecocardiograma anual.
  • Renales: Monitorear TFG cada 6 meses.

• Nutrición: Dieta mediterránea adaptada (1.0-1.2 g/kg de proteína en fragilidad).
• Ejercicio: Combinar aeróbico (150 min/semana) y resistencia muscular.
• Tamizaje: Anual en prediabetes (HbA1c 5.7-6.4%), con escalas como FINDRISC.