Dismenorrea Aguda

La dismenorrea aguda se caracteriza por dolor pélvico de tipo cólico, localizado en el hipogastrio, que ocurre durante la menstruación y persiste por al menos tres ciclos consecutivos. La duración oscila entre 4 horas y 4 días. Se clasifica en:

• Dismenorrea primaria: Sin patología pélvica subyacente, típicamente iniciando 6 a 12 meses post-menarca, una vez que se establecen los ciclos ovulatorios.
• Dismenorrea secundaria: Asociada a condiciones orgánicas como endometriosis, adenomiosis o enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Generalmente se presenta años después de la menarca y tiende a ser progresiva.

• Primaria: Desencadenada por un exceso de prostaglandinas (PGF2α y PGE2) producidas por el endometrio secretor en ciclos ovulatorios, que inducen contracciones uterinas anormales e isquemia miometrial. Este proceso activa fibras nerviosas nociceptivas tipo C, exacerbando el dolor. La producción de leucotrienos también contribuye al cuadro.
• Secundaria: Resulta de anomalías estructurales (ej. nódulos endometriósicos, adenomiosis) o inflamación crónica (ej. EIP), con liberación de citoquinas proinflamatorias (IL-6, TNF-α).

• Prevalencia: Afecta al 50-90% de mujeres en edad reproductiva, con mayor incidencia en adolescentes (13-18 años). Es la primera causa de absentismo escolar en mujeres adolescentes.
• Factores de riesgo:
  • Aumentan riesgo: Menarca temprana (<12 años), ciclos abundantes (hiperpolimenorrea), antecedentes familiares, tabaquismo, IMC bajo o muy elevado.
  • Disminuyen riesgo: Uso de anticonceptivos hormonales, multiparidad, actividad física regular, dieta rica en omega-3.

• Primaria:
  • Dolor que inicia horas antes o al inicio de la menstruación, con pico en las primeras 24-48 horas y duración <72 horas.
  • Síntomas asociados: náuseas (50%), diarrea, cefalea (30%), taquicardia, mareo.
  • Exploración pélvica normal.
• Secundaria:
  • Dolor premenstrual o postmenstrual que puede extenderse más allá de la menstruación.
  • Dispareunia (frecuente en endometriosis), sangrado irregular, disquecia.
  • Hallazgos al examen: útero aumentado de tamaño (adenomiosis), masa anexial (endometrioma), dolor a la movilización cervical (EIP).

• Exploración inicial:
  • Historia clínica detallada: Edad de inicio, relación temporal con la menstruación, progresión del dolor y respuesta previa a AINEs (la buena respuesta orienta a dismenorrea primaria).
  • Examen pélvico bimanual: Evaluación de masas, dolor a la movilización cervical (sugestivo de EIP) y nodularidad en ligamentos uterosacros (sugestivo de endometriosis).
  • Especuloscopia: Descarte de cervicitis o lesiones.
• Imagenología:
  • Ultrasonido pélvico transvaginal: Primera línea para detectar quistes endometriósicos, adenomiosis o miomas.
  • Resonancia magnética pélvica: Útil para endometriosis profunda y adenomiosis cuando la ecografía no es concluyente.
  • Laparoscopia: Gold standard para diagnóstico definitivo de endometriosis en casos refractarios (sensibilidad 97%). Es diagnóstica y terapéutica.

• Primera línea:
  • AINEs: Inhibidores de ciclooxigenasa que reducen la síntesis de prostaglandinas. Iniciar al comienzo de la menstruación o al inicio de los síntomas y mantener durante 2-3 días.
    • Ibuprofeno 400-600 mg cada 6-8 horas.
    • Naproxeno 500 mg dosis inicial, luego 250 mg cada 6-8 horas.
    • Ácido mefenámico 500 mg inicial, luego 250 mg cada 6 horas.
  • Anticonceptivos orales combinados: Disminuyen el crecimiento endometrial, suprimen la ovulación y reducen la producción de prostaglandinas (efectividad 80-90%). Pueden usarse en régimen continuo para mayor beneficio.
• Segunda línea:
  • Progestágenos: DIU con levonorgestrel, medroxiprogesterona depot o dienogest; útiles cuando los estrógenos están contraindicados.
  • Agonistas de GnRH: En dismenorrea secundaria severa por endometriosis (uso limitado a 6 meses por efectos sobre densidad ósea).
• Terapias complementarias (evidencia moderada):
  • Omega-3 (1-2 g/día): Puede reducir la intensidad del dolor y la necesidad de analgésicos.
  • Vitamina E (200-400 UI/día): Algunos estudios controlados muestran reducción del dolor iniciando 2 días antes de la menstruación.
  • Ejercicio aeróbico regular: Evidencia creciente de beneficio en la reducción del dolor.
  • Calor local: Aplicación de calor en hipogastrio; eficacia comparable a ibuprofeno en algunos estudios.

• Secuelas: Anemia (por sangrado excesivo asociado), impacto significativo en calidad de vida (absentismo laboral/escolar en hasta 15% de los casos).
• Criterios de derivación a segundo nivel:
  • Falla terapéutica tras 3 meses de tratamiento adecuado con AINEs + anticonceptivos.
  • Sospecha de patología compleja (ej. endometriosis profunda, adenomiosis).
  • Dismenorrea de inicio tardío o progresiva.

• Adolescentes: Requieren enfoque multimodal (educación, apoyo psicológico + analgesia). En adolescentes sin inicio de vida sexual, la ecografía abdominal y el tratamiento empírico con AINEs son el abordaje inicial.
• Mujeres nulíparas: Mayor riesgo de endometriosis; priorizar diagnóstico temprano ante dismenorrea progresiva.

• Manejo en urgencias: Descartar abdomen agudo y embarazo ectópico. AINEs parenterales como primera opción (ketorolaco 30 mg IV/IM). Reservar opioides (tramadol) únicamente para dolor refractario a AINEs y antiespasmódicos.
• Seguimiento: Revaluación a los 3 y 6 meses para ajustar terapia y valorar necesidad de estudios adicionales.
• Dato clave ENARM: La dismenorrea primaria se asocia a ciclos ovulatorios (por eso no aparece inmediatamente post-menarca). La buena respuesta a AINEs apoya el diagnóstico de dismenorrea primaria.