Endometriosis

La endometriosis es un trastorno ginecológico crónico, estrógeno-dependiente, caracterizado por la implantación y proliferación de tejido endometrial funcional (glándulas y estroma) fuera de la cavidad uterina. Esta condición se asocia con dolor pélvico incapacitante, disfunción reproductiva y manifestaciones sistémicas, afectando significativamente la calidad de vida. Las localizaciones más frecuentes incluyen el peritoneo pélvico (70-80% de los casos), ovarios (formando endometriomas), ligamentos útero-sacros y el tabique rectovaginal.

• Prevalencia global: Afecta al 10-15% de mujeres en edad reproductiva (15-49 años), con una incidencia máxima entre los 25-35 años.
• Poblaciones de riesgo:
  • 50-60% de mujeres con dolor pélvico crónico.
  • 30-50% de pacientes con infertilidad.
• Distribución asintomática: Hasta el 20-25% de los casos son diagnosticados incidentalmente durante cirugías por otras indicaciones.
• Impacto económico: Genera costos anuales estimados en NULL,000-NULL,000 por paciente debido a hospitalizaciones, cirugías y pérdida de productividad.

Se postulan múltiples mecanismos interrelacionados:

1. Menstruación retrógrada: Ocurre en 76-90% de las mujeres, pero solo el 10% desarrolla endometriosis, sugiriendo factores adicionales (inmunológicos, genéticos).
2. Metaplasia celómica: Transformación de células peritoneales en tejido endometrial bajo influencia hormonal.
3. Diseminación linfática/vascular: Explica casos extra-pélvicos (pulmones, pleura, sistema nervioso central).
4. Alteraciones inmunológicas: Deficiencia en la clearance de células endometriales debido a disfunción de macrófagos y células NK.
5. Factores epigenéticos: Metilación anormal de genes como HOXA10 y PR-B.

• Hormonales: Menarca temprana (<12 años), ciclos menstruales cortos (<27 días), nuliparidad.
• Genéticos: Riesgo aumentado 7-10 veces en familiares de primer grado.
• Ambientales: Exposición a disruptores endocrinos (dioxinas, bisfenol A).
• Protectores: Multiparidad, lactancia prolongada (>12 meses), uso de anticonceptivos orales (>5 años).

• Dolor:
  • Dismenorrea severa (70-80% de casos), con irradiación a región lumbar.
  • Dispareunia profunda (40-50%), especialmente en endometriosis del tabique rectovaginal.
  • Dolor no cíclico por inflamación crónica y fibrosis.
• Síntomas gastrointestinales: Disquecia (25%), distensión abdominal ("endo-belly").
• Urinarios: Disuria (15%), hematuria cíclica en afectación vesical.
• Infertilidad: Anovulación, adhesiones tubáricas y alteración en la implantación embrionaria.

Evaluación Inicial

• Ecografía transvaginal (sensibilidad 85% para endometriomas, específica en lesiones >3 cm).
• Resonancia magnética pélvica: Indicada en sospecha de endometriosis profunda (infiltración >5 mm en recto/vejiga).

Confirmación Histológica

• Laparoscopia con biopsia (estándar de oro): Permite clasificación según la ASRM (Estadios I-IV) y evaluación de adherencias.
• Marcadores séricos: CA-125 (>35 UI/mL en 60-80% de casos avanzados), pero inespecífico.

Manejo Médico

• Primera línea: AINEs (ibuprofeno, naproxeno) + anticonceptivos hormonales (ACOs continuos).
• Segunda línea: Progestágenos (dienogest, acetato de medroxiprogesterona) o dispositivos intrauterinos (DIU-LNG).
• Casos refractarios: Agonistas de GnRH (leuprolide) + terapia add-back (estrógenos a baja dosis).

Abordaje Quirúrgico

• Indicaciones: Dolor refractario, endometriomas >4 cm, infertilidad con obstrucción tubárica.
• Técnicas:
  • Cistectomía laparoscópica (preferida sobre drenaje para reducir recurrencia).
  • Resección segmentaria intestinal en infiltración >50% de la pared.
• Riesgos: Hipofunción ovárica post-quirúrgica (5-15% en cirugías repetidas).

• Físicas: Obstrucción intestinal (3-5%), hidronefrosis por compresión ureteral.
• Reproductivas: Tasa de embarazo post-cirugía varía según estadio (50-70% en estadios I-II vs 20-30% en III-IV).
• Recurrencia: 20-40% a 5 años, requiriendo seguimiento con ecografía anual.

• Adolescentes: Alta sospecha en dolor pélvico resistente a AINEs + ACOs.
• Menopausia: Rara progresión, pero posible malignización (1% en endometriomas >9 cm).
• Enfoque multidisciplinario: Incluye ginecólogos, cirujanos colorrectales y especialistas en dolor crónico.