Menopausia y Climaterio

1. Síntomas Vasomotores (SVM):

   • Sofocos (70-80% de casos), con duración promedio de 7.4 años (pueden persistir >10 años en algunas mujeres).
   • Sudoración nocturna y palpitaciones.
   • Son más intensos en los primeros 2 años postmenopausia.

2. Síndrome Genitourinario de la Menopausia (SGUM):

   • Sequedad vaginal, dispareunia (40-45%).
   • Infecciones urinarias recurrentes e incontinencia urinaria.
   • Disminución de la lubricación y elasticidad vaginal.

3. Otros síntomas:

   • Trastornos del sueño (40-60%).
   • Cambios en el estado de ánimo (irritabilidad, síntomas depresivos).
   • Artralgias (50%).
   • Deterioro cognitivo subjetivo ("niebla mental").

4. Complicaciones a Largo Plazo:

   • Osteoporosis (30% de mujeres postmenopáusicas desarrollan fracturas por fragilidad).
   • Riesgo cardiovascular aumentado (la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en mujeres postmenopáusicas).

• El diagnóstico es fundamentalmente clínico: Amenorrea ≥12 meses + edad compatible + síntomas.
• Biomarcadores (indicados en casos dudosos, mujeres <45 años o histerectomizadas):
  • FSH >40 UI/L en dos determinaciones separadas por 4-6 semanas (confirma fallo ovárico).
  • Estradiol <20 pg/mL.
  • Hormona antimülleriana <1 ng/mL (marcador de reserva ovárica; útil en IOP).
• Estudios complementarios recomendados:
  • Densitometría ósea (DEXA): Tamizaje universal a los 65 años; antes en mujeres con factores de riesgo (menopausia precoz/IOP, corticoides, fracturas previas, bajo peso, tabaquismo).
  • Perfil lipídico y glucémico (40% desarrollan dislipidemia postmenopausia).
  • TSH (excluir patología tiroidea como causa de síntomas).
  • Ecografía transvaginal y mamografía según protocolos de tamizaje.

Concepto de Ventana de Oportunidad La terapia hormonal (TH) ofrece el mejor perfil riesgo-beneficio cuando se inicia dentro de los primeros 10 años postmenopausia o antes de los 60 años. Fuera de esta ventana, los riesgos cardiovasculares y de ACV superan a los beneficios. Este concepto es fundamental para la toma de decisiones clínicas.

Terapia Hormonal (TH) Indicaciones principales: Síntomas vasomotores moderados a severos, SGUM, prevención de osteoporosis en mujeres con riesgo elevado y dentro de la ventana de oportunidad.

• Pacientes con útero:

  • TH combinada (estrógeno + progestágeno): El progestágeno es obligatorio para protección endometrial (previene hiperplasia y carcinoma endometrial).
  • Vía transdérmica preferida (menor riesgo trombótico que la vía oral).
  • Esquemas: continuo (sin sangrado) o cíclico (con sangrado por deprivación).

• Pacientes sin útero (histerectomizadas):

  • Estrógenos solos (parches de estradiol 0.025-0.05 mg/día o equivalentes orales).
  • No requieren progestágeno.

• Duración: No existe un límite arbitrario. Se recomienda reevaluar anualmente la relación riesgo-beneficio e individualizar la duración. Usar la mínima dosis efectiva. La suspensión debe ser gradual.

Tratamiento del SGUM

• Estrógenos vaginales locales (primera línea): Crema, óvulos o anillo de estradiol a dosis bajas. Son seguros incluso en pacientes con contraindicación para TH sistémica (la absorción sistémica es mínima). No requieren adición de progestágeno.
• Hidratantes vaginales y lubricantes como adyuvantes.
• Ospemifeno (SERM oral): Alternativa en pacientes que prefieren evitar estrógenos locales.

Alternativas No Hormonales para Síntomas Vasomotores

1. Fármacos con mejor evidencia:

   • ISRS/IRSN: Paroxetina (7.5 mg/día, único aprobado por FDA para sofocos), venlafaxina (37.5-75 mg/día), escitalopram.
   • Gabapentina (300-900 mg nocturnos): Útil especialmente cuando predomina la sudoración nocturna.
   • Fezolinetant (45 mg/día): Antagonista del receptor de neuroquinina 3 (NK3R); aprobado recientemente para sofocos moderados-severos. Mecanismo específico sobre la vía NKB implicada en la termorregulación.
   • Oxibutinina (2.5-5 mg/día): Evidencia emergente en reducción de sofocos.

2. Terapias complementarias (evidencia limitada):

   • Isoflavonas de soja: Efecto modesto sobre sofocos; no equiparable a TH.
   • Cimicifuga racemosa (black cohosh): Algunos estudios muestran beneficio leve.
   • Técnicas mente-cuerpo (yoga, mindfulness): Pueden mejorar calidad de vida global.

• Cáncer de mama (actual o antecedente).
• Tromboembolismo venoso activo o antecedente sin anticoagulación.
• Enfermedad hepática activa o severa.
• Sangrado genital no diagnosticado.
• Enfermedad coronaria o ACV establecido.
• Porfiria cutánea tarda (contraindicación relativa).

Nota: Los estrógenos vaginales a dosis bajas no comparten estas contraindicaciones en la mayoría de los casos (excepto cáncer de mama ER+ donde se debe individualizar con oncología).

• Insuficiencia ovárica prematura (<40 años): Requieren TH al menos hasta la edad promedio de menopausia natural (~51 años) para prevenir osteoporosis precoz, enfermedad cardiovascular y deterioro cognitivo. No se aplican los mismos riesgos que en TH postmenopáusica convencional.
• Menopausia quirúrgica: Inicio inmediato de TH por aparición brusca de síntomas severos.
• Población con discapacidad/inmovilidad: Mayor riesgo de osteoporosis; priorizar calcio (1000-1200 mg/día), vitamina D (800-1000 UI/día) y movilización.

• Medidas generales: Ejercicio con carga de peso, prevención de caídas, calcio y vitamina D.
• Farmacológico (si T-score ≤-2.5 o fractura por fragilidad):
  • Bifosfonatos (alendronato, risedronato): Primera línea.
  • Denosumab: Alternativa si intolerancia a bifosfonatos.
  • TH: Previene pérdida ósea mientras se utiliza; no es primera línea para osteoporosis pero es un beneficio adicional.

• Evaluación anual que incluya:
  • Presión arterial y peso.
  • Mamografía según protocolo local (generalmente bienal a partir de los 50 años).
  • Citología cervicovaginal según guías (cada 3-5 años si previa negativa; puede suspenderse tras los 65 años con tamizajes previos normales).
  • Reevaluación de síntomas y necesidad de TH.
  • DEXA según riesgo individual.

• La menopausia es un diagnóstico retrospectivo (12 meses de amenorrea).
• El diagnóstico es clínico; FSH solo se solicita en casos dudosos.
• TH combinada (E+P) en pacientes con útero; estrógenos solos en histerectomizadas. El progestágeno protege el endometrio, no lo daña.
• Ventana de oportunidad: Iniciar TH <10 años postmenopausia o <60 años.
• Vía transdérmica tiene menor riesgo trombótico que la oral.
• Los estrógenos vaginales locales son seguros y no requieren progestágeno.
• La insuficiencia ovárica prematura requiere TH hasta la edad de menopausia natural.