Menopausia y Climaterio

La menopausia constituye el cese definitivo de la función ovárica, confirmado retrospectivamente tras 12 meses consecutivos de amenorrea en mujeres mayores de 40 años. La edad promedio de aparición es de 51 años, con variaciones entre 45-55 años. Aproximadamente el 95% de las mujeres experimentan este proceso entre los 44 y 56 años.

Definiciones según temporalidad:

• Menopausia precoz: Antes de los 45 años.
• Insuficiencia ovárica prematura (IOP): Antes de los 40 años; requiere estudio específico y tiene implicaciones terapéuticas distintas.

El climaterio engloba las fases de transición hormonal previas y posteriores a la menopausia, caracterizadas por cambios fisiológicos y síntomas multisistémicos. Se divide en:

• Perimenopausia: Inicia con irregularidades menstruales y cambios hormonales, finalizando 12 meses después de la última menstruación. Puede durar 4-8 años.
• Postmenopausia temprana: Primeros 5 años tras la menopausia, con predominio de síntomas vasomotores.
• Postmenopausia tardía: Más de 5-10 años después, con mayor riesgo de complicaciones crónicas (osteoporosis, enfermedad cardiovascular, síndrome genitourinario).

La depleción progresiva de folículos ováricos reduce la producción de estradiol e inhibina B, desinhibiendo la secreción hipofisaria de FSH. Esto desencadena:

• Desequilibrio autonómico: Alteración en la termorregulación por estrechamiento de la zona termoneutral hipotalámica, mediado por cambios en neuroquinina B (NKB) y kisspeptina en el núcleo infundibular.
• Síndrome genitourinario de la menopausia (SGUM): Término actual que reemplaza a "atrofia urogenital"; engloba sequedad vaginal, dispareunia, síntomas urinarios y cambios en el pH vaginal. Incidencia del 50-70% en mujeres postmenopáusicas; es progresivo y no se resuelve espontáneamente (a diferencia de los sofocos).
• Metabolismo óseo: Pérdida acelerada de densidad mineral ósea (2-3% anual en los primeros 5-7 años postmenopausia), por pérdida del efecto protector de los estrógenos sobre los osteoblastos y activación osteoclástica.

1. Síntomas Vasomotores (SVM):

   • Sofocos (70-80% de casos), con duración promedio de 7.4 años (pueden persistir >10 años en algunas mujeres).
   • Sudoración nocturna y palpitaciones.
   • Son más intensos en los primeros 2 años postmenopausia.

2. Síndrome Genitourinario de la Menopausia (SGUM):

   • Sequedad vaginal, dispareunia (40-45%).
   • Infecciones urinarias recurrentes e incontinencia urinaria.
   • Disminución de la lubricación y elasticidad vaginal.

3. Otros síntomas:

   • Trastornos del sueño (40-60%).
   • Cambios en el estado de ánimo (irritabilidad, síntomas depresivos).
   • Artralgias (50%).
   • Deterioro cognitivo subjetivo ("niebla mental").

4. Complicaciones a Largo Plazo:

   • Osteoporosis (30% de mujeres postmenopáusicas desarrollan fracturas por fragilidad).
   • Riesgo cardiovascular aumentado (la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en mujeres postmenopáusicas).

• El diagnóstico es fundamentalmente clínico: Amenorrea ≥12 meses + edad compatible + síntomas.
• Biomarcadores (indicados en casos dudosos, mujeres <45 años o histerectomizadas):
  • FSH >40 UI/L en dos determinaciones separadas por 4-6 semanas (confirma fallo ovárico).
  • Estradiol <20 pg/mL.
  • Hormona antimülleriana <1 ng/mL (marcador de reserva ovárica; útil en IOP).
• Estudios complementarios recomendados:
  • Densitometría ósea (DEXA): Tamizaje universal a los 65 años; antes en mujeres con factores de riesgo (menopausia precoz/IOP, corticoides, fracturas previas, bajo peso, tabaquismo).
  • Perfil lipídico y glucémico (40% desarrollan dislipidemia postmenopausia).
  • TSH (excluir patología tiroidea como causa de síntomas).
  • Ecografía transvaginal y mamografía según protocolos de tamizaje.

Concepto de Ventana de Oportunidad La terapia hormonal (TH) ofrece el mejor perfil riesgo-beneficio cuando se inicia dentro de los primeros 10 años postmenopausia o antes de los 60 años. Fuera de esta ventana, los riesgos cardiovasculares y de ACV superan a los beneficios. Este concepto es fundamental para la toma de decisiones clínicas.

Terapia Hormonal (TH) Indicaciones principales: Síntomas vasomotores moderados a severos, SGUM, prevención de osteoporosis en mujeres con riesgo elevado y dentro de la ventana de oportunidad.

• Pacientes con útero:

  • TH combinada (estrógeno + progestágeno): El progestágeno es obligatorio para protección endometrial (previene hiperplasia y carcinoma endometrial).
  • Vía transdérmica preferida (menor riesgo trombótico que la vía oral).
  • Esquemas: continuo (sin sangrado) o cíclico (con sangrado por deprivación).

• Pacientes sin útero (histerectomizadas):

  • Estrógenos solos (parches de estradiol 0.025-0.05 mg/día o equivalentes orales).
  • No requieren progestágeno.

• Duración: No existe un límite arbitrario. Se recomienda reevaluar anualmente la relación riesgo-beneficio e individualizar la duración. Usar la mínima dosis efectiva. La suspensión debe ser gradual.

Tratamiento del SGUM

• Estrógenos vaginales locales (primera línea): Crema, óvulos o anillo de estradiol a dosis bajas. Son seguros incluso en pacientes con contraindicación para TH sistémica (la absorción sistémica es mínima). No requieren adición de progestágeno.
• Hidratantes vaginales y lubricantes como adyuvantes.
• Ospemifeno (SERM oral): Alternativa en pacientes que prefieren evitar estrógenos locales.

• Cáncer de mama (actual o antecedente).
• Tromboembolismo venoso activo o antecedente sin anticoagulación.
• Enfermedad hepática activa o severa.
• Sangrado genital no diagnosticado.
• Enfermedad coronaria o ACV establecido.
• Porfiria cutánea tarda (contraindicación relativa).

Nota: Los estrógenos vaginales a dosis bajas no comparten estas contraindicaciones en la mayoría de los casos (excepto cáncer de mama ER+ donde se debe individualizar con oncología).

• Insuficiencia ovárica prematura (<40 años): Requieren TH al menos hasta la edad promedio de menopausia natural (~51 años) para prevenir osteoporosis precoz, enfermedad cardiovascular y deterioro cognitivo. No se aplican los mismos riesgos que en TH postmenopáusica convencional.
• Menopausia quirúrgica: Inicio inmediato de TH por aparición brusca de síntomas severos.
• Población con discapacidad/inmovilidad: Mayor riesgo de osteoporosis; priorizar calcio (1000-1200 mg/día), vitamina D (800-1000 UI/día) y movilización.

• Medidas generales: Ejercicio con carga de peso, prevención de caídas, calcio y vitamina D.
• Farmacológico (si T-score ≤-2.5 o fractura por fragilidad):
  • Bifosfonatos (alendronato, risedronato): Primera línea.
  • Denosumab: Alternativa si intolerancia a bifosfonatos.
  • TH: Previene pérdida ósea mientras se utiliza; no es primera línea para osteoporosis pero es un beneficio adicional.

• Evaluación anual que incluya:
  • Presión arterial y peso.
  • Mamografía según protocolo local (generalmente bienal a partir de los 50 años).
  • Citología cervicovaginal según guías (cada 3-5 años si previa negativa; puede suspenderse tras los 65 años con tamizajes previos normales).
  • Reevaluación de síntomas y necesidad de TH.
  • DEXA según riesgo individual.

• La menopausia es un diagnóstico retrospectivo (12 meses de amenorrea).
• El diagnóstico es clínico; FSH solo se solicita en casos dudosos.
• TH combinada (E+P) en pacientes con útero; estrógenos solos en histerectomizadas. El progestágeno protege el endometrio, no lo daña.
• Ventana de oportunidad: Iniciar TH <10 años postmenopausia o <60 años.
• Vía transdérmica tiene menor riesgo trombótico que la oral.
• Los estrógenos vaginales locales son seguros y no requieren progestágeno.
• La insuficiencia ovárica prematura requiere TH hasta la edad de menopausia natural.