Neumonia de la Comunidad en Adultos

La neumonía adquirida en la comunidad es una infección aguda del parénquima pulmonar causada por microorganismos patógenos que colonizan los alvéolos y el intersticio pulmonar, desencadenando una respuesta inflamatoria local y sistémica que se manifiesta con consolidación alveolar, alteración del intercambio gaseoso y síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos y malestar general. Se diagnostica cuando los síntomas aparecen en pacientes no hospitalizados o dentro de las primeras cuarenta y ocho horas del ingreso, lo que la distingue de la neumonía intrahospitalaria o nosocomial.

• Los mecanismos principales de infección incluyen:
  • Microaspiración: Principal vía de entrada, favorecida por alteraciones del nivel de consciencia, disfagia o reflejo tusígeno disminuido, donde las secreciones orofaríngeas colonizan el tracto respiratorio inferior.
  • Diseminación hematógena: Menos frecuente, asociada a focos infecciosos a distancia como endocarditis o infecciones de tejidos blandos.
  • Inhalación directa: Relevante en patógenos aerosolizados como Legionella pneumophila o virus respiratorios, y en ambientes con alta carga microbiana. La capacidad del huésped para contener la infección depende de mecanismos de defensa locales, como el aclaramiento mucociliar y los macrófagos alveolares, y sistémicos, como la inmunidad humoral y celular..

• Incidencia: Afecta a 3-5 casos por 1,000 habitantes anualmente, con mayor prevalencia en adultos mayores (>65 años) y pacientes inmunocomprometidos.
• Hospitalizaciones: 20-40% de los casos requieren ingreso, con una mortalidad del 5-10% en pacientes hospitalizados y hasta 30% en UCI.
• Distribución etiológica:
  • Streptococcus pneumoniae (30-50% de los casos).
  • Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae (10-20%).
  • Virus respiratorios (15-25%), incluido SARS-CoV-2 en contextos pandémicos.

• Neumonía típica:
  • Agentes comunes: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae.
  • Presentación clásica: Fiebre alta, escalofríos, esputo purulento.
• Neumonía atípica:
  • Agentes: Mycoplasma, Legionella, Chlamydia.
  • Síntomas insidiosos: Tos seca, febrícula, mialgias y cefalea.

• Edad avanzada: >65 años (riesgo 3 veces mayor).
• Comorbilidades: EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca.
• Inmunosupresión: VIH, uso de corticoides, quimioterapia.
• Exposiciones ambientales: Tabaquismo, broncoaspiración, residencia en centros geriátricos.
• Prevención: Vacunación con PCV13 (neumococo conjugada) y PPSV23 (neumococo polisacárida) en grupos de riesgo.

• Síntomas cardinales:
  • Fiebre (85% de los casos), taquipnea (>20 rpm), taquicardia.
  • Tos productiva (esputo amarillo-verdoso) o no productiva (en atípicas).
  • Dolor pleurítico (40-60%) y disnea progresiva.
• Hallazgos físicos:
  • Matidez a la percusión, crepitaciones localizadas, egofonía.
  • Signos de consolidación (broncofonía, soplo tubárico).
• Formas atípicas:
  • Síntomas extrapulmonares: Artralgias, rash cutáneo, confusión (especialmente en ancianos).

• Imagenología:
  • Radiografía de tórax: Infiltrados alveolares (neumonía típica) o intersticiales (atípica).
  • TAC torácica: Indicada en sospecha de complicaciones (absceso, derrame pleural).
• Laboratorio:
  • Hemograma: Leucocitosis >12,000/mm³ (bacteriana) o leucopenia (grave).
  • Biomarcadores: PCR >50 mg/L y procalcitonina >0.25 ng/mL sugieren etiología bacteriana.
  • Cultivos: Hemocultivos (positivos en 10-20% de casos graves), urocultivo para antígeno de Legionella.

• Escalas validadas:
  • CURB-65: Confusión, Urea >19 mg/dL, FR ≥30/min, TA <90/60 mmHg, edad ≥65 años.
    • 0-1 puntos: Tratamiento ambulatorio.
    • ≥2 puntos: Hospitalización.
  • PSI (Índice de Severidad): Clasifica en 5 clases (I-V) según mortalidad.

• Ambulatorio (PSI I-III):
  • Típica: Amoxicilina-clavulánico o ceftriaxona + macrólido (ej. azitromicina).
  • Atípica: Macrólidos o doxiciclina.
• Hospitalizado (PSI IV-V):
  • Betalactámico IV (ceftriaxona) + macrólido IV.
  • Alergia a penicilina: Levofloxacino o moxifloxacino.
• UCI (shock séptico): Ceftriaxona + azitromicina + vancomicina (cubrimiento para S. aureus MRSA).

• Pleurales: Derrame parapneumónico (20-40% de los casos), empiema (5-10%).
• Pulmonares: Absceso (2-5%), SDRA (10-15% en graves).
• Sistémicas: Sepsis, fallo multiorgánico (mortalidad >50% en no tratados).

• Ancianos: Mayor riesgo de delirium y descompensación de comorbilidades.
• Embarazadas: Evitar fluoroquinolonas; preferir betalactámicos + azitromicina.
• Inmunodeprimidos: Cubrimiento ampliado para P. jirovecii y hongos oportunistas.

• Reevaluación a las 48-72 horas para evaluar respuesta terapéutica.
• Radiografía de control a las 6-8 semanas en casos complicados o persistencia de síntomas.