Paget-Schroetter

El síndrome de Paget-Schroetter, también denominado trombosis venosa de esfuerzo, es una oclusión trombótica primaria de la vena subclavia en su unión axilar-subclavia. Su mecanismo fisiopatológico central implica la compresión extrínseca de la vena al atravesar el triángulo costoclavicular, delimitado por:

• Músculo escaleno anterior
• Primera costilla
• Tendón del músculo subclavio

Esta compresión se exacerba con movimientos repetitivos del brazo (especialmente abducción y rotación externa), generando microtraumas endoteliales, estasis venosa y activación de la cascada de coagulación. En el 30-40% de los casos coexisten anomalías anatómicas (p. ej., costillas cervicales o hipertrofia muscular).

• Incidencia: 1-2 casos por 100,000 personas/año.
• Edad: Predomina en adultos jóvenes (media de 32 años), con un 70-80% de casos en varones.
• Actividad física: Hasta el 85% de los pacientes refieren antecedentes de esfuerzo intenso o repetitivo (deportistas, trabajadores manuales).
• Distribución: El 60-70% afecta el brazo dominante.

1. Trombofilias: Mutación Factor V Leiden (20% de casos), déficit de Proteína C/S.
2. Anomalías anatómicas:
   • Costillas cervicales (5-10% de la población general).
   • Fracturas mal consolidadas de clavícula.
3. Poblaciones vulnerables:
   • Adolescentes en crecimiento con hiperactividad física.
   • Mujeres jóvenes con síndrome de hiperlaxitud articular.

Triada clásica:

1. Dolor súbito en región supraclavicular, irradiado a brazo (70% de casos).
2. Edema progresivo (48-72 horas post-evento), con signo de Stemmer positivo.
3. Dilatación venosa superficial (venas colaterales visibles en 50%).

Hallazgos adicionales:

• Cianosis distal (30%) por obstrucción del retorno venoso.
• Debilidad muscular transitoria (compresión neurovascular asociada).
• Síntomas posicionales: Empeora con elevación del brazo >90°.

1. Tromboembolismo pulmonar (5-10% de casos no tratados).
2. Síndrome postrombótico (20-30%): Fibrosis venosa crónica con dolor y discapacidad funcional.
3. Trombosis recurrente (riesgo del 15% sin anticoagulación prolongada).

Estudios iniciales

• Ultrasonido Doppler: Sensibilidad del 95% para trombosis proximales.
• Dímero D: Valores >500 ng/mL apoyan el diagnóstico (90% sensibilidad).

Imagen avanzada

• Angio-TAC torácico: Evalúa compresión ósea y extensión del trombo.
• Radiografía simple: Detecta costillas cervicales o anomalías claviculares.

Fase aguda (primeras 72 horas)

1. Trombólisis dirigida: Alteplasa intravenosa (éxito en 80% si se inicia <14 días).
2. Anticoagulación: Heparina de bajo peso molecular (rivaroxabán tras estabilización).

Manejo definitivo

• Descompresión quirúrgica: Resección de primera costilla en fracasos médicos.
• Rehabilitación: Ejercicios de rango articular para prevenir rigidez.

Atletas

Requieren evaluación biomecánica para modificar gestos técnicos.

Embarazo

Optar por heparina no fraccionada por seguridad fetal.

Pediatría

Descartar malformaciones congénitas en casos recurrentes.