Ruptura Prematura de Membranas

La ruptura prematura de membranas (RPM) se caracteriza por la pérdida de integridad de las membranas corioamnióticas antes del inicio del trabajo de parto. Constituye una entidad multifactorial, con implicaciones significativas en la morbimortalidad perinatal. Se clasifica en:

• RPM pretérmino (RPMP): Ocurre antes de las 37 semanas de gestación (SDG), representando el 3% de los embarazos y contribuyendo al 30% de los partos pretérmino.
• RPM prolongada: Persiste por más de 18 horas sin trabajo de parto activo, incrementando el riesgo de infección ascendente.

• Prevalencia: Afecta aproximadamente al 10% de las gestaciones, con variaciones según poblaciones y contextos geográficos.
• Factores asociados:
  • Infecciosos: Vaginitis bacterianas (e.g., Streptococcus agalactiae), cervicitis por Chlamydia trachomatis.
  • Mecánicos: Polihidramnios, embarazos múltiples (20% mayor riesgo en gemelares), conización cervical previa.
  • Metabólicos: Déficit nutricionales (cobre, vitamina C), bajo índice de masa corporal (<18.5 kg/m²).
  • Obstétricos: Antecedente de RPM (riesgo recurrente del 15-30%), sangrado vaginal en el segundo trimestre.

La degradación prematura de las membranas se atribuye a:

1. Activación enzimática: Liberación de metaloproteinasas (MMP-9) por inflamación o infección, que degradan colágeno.
2. Estrés oxidativo: Deficiencia de antioxidantes (e.g., vitamina E) que altera la resistencia tisular.
3. Infección ascendente: Colonización bacteriana del tracto genital inferior, desencadenando respuesta inflamatoria local.

• Síntomas cardinales: Salida súbita de líquido amniótico (transparente o teñido), con o sin dolor pélvico.
• Signos de alarma:
  • Fiebre >37.8°C (sugiere corioamnionitis).
  • Taquicardia fetal (>160 lpm) o materna (>100 lpm).
  • Secreción vaginal fétida (asociada a anaerobios como Bacteroides spp.).

1. Exploración inicial:

   • Especuloscopia: Visualización directa de líquido en fondo de saco vaginal.
   • Maniobras dinámicas: Valsalva o Tamier para provocar salida de líquido.
   • Limitación del tacto vaginal: Solo en casos dudosos, para reducir riesgo infeccioso.

2. Pruebas confirmatorias:

   • Cristalografía (Sensibilidad: 88%): Formación de patrones en "helecho" por cristalización de líquido amniótico.
   • Nitrazina (Sensibilidad: 93%): Cambio a azul con pH >7 (pH vaginal normal: 4.5-6.0 vs. amniótico: 7.1-7.3).
   • Ultrasonido: Valoración de índice de líquido amniótico (ILA <5 cm sugestivo) y bienestar fetal.

• <23 SDG:

  • Interrupción del embarazo (alta mortalidad neonatal y secuelas graves).
  • Contraindicación absoluta de tocolíticos o corticoides.

• 24-34 SDG:

  • Sin corioamnionitis: Antibioticoterapia profiláctica (Ampicilina 2g IV/6h + Eritromicina 250mg IV/6h × 48h, seguido de Amoxicilina 500mg/8h + Eritromicina 333mg/8h × 5 días).
  • Corticoides (Betametasona 12mg IM/24h × 2 dosis) para maduración pulmonar fetal.
  • Sulfato de magnesio (dosis de carga 4g IV en 30 min, luego 1g/h × 12h) si <32 SDG para neuroprotección.

• ≥34 SDG:

  • Interrupción del embarazo por riesgo exponencial de infección.
  • Uso de oxitocina o prostaglandinas si no hay trabajo de parto espontáneo.

• Maternas: Corioamnionitis (15-30% de casos no tratados), endometritis puerperal, sepsis.
• Fetales:
  • Inmediatas: Síndrome de dificultad respiratoria (60% en <28 SDG), compresión de cordón.
  • Tardías: Leucomalacia periventricular, enterocolitis necrosante (riesgo 5-10% en pretérmino extremo).

• Poblaciones vulnerables:
  • Adolescentes: Mayor prevalencia de infecciones no tratadas.
  • Pacientes con VIH: RPM incrementa riesgo de transmisión vertical (uso urgente de TARV).
• Seguimiento: Monitoreo semanal con perfil biofísico y cultivos vaginales en manejo expectante.

• Tocolíticos: No evidencian beneficio en supervivencia neonatal y aumentan riesgo de edema pulmonar.
• Exámenes vaginales repetidos: Asociados a reducción de latencia en 48 horas y mayor tasa de endometritis.