Síndromes Glomerulares

La proteinuria es un marcador clave de daño glomerular. Se clasifica en:

• Proteinuria nefrótica:

  • Excreción urinaria >3.5 g/24h o +++ en tira reactiva.
  • Hipoalbuminemia severa (<2.5 g/dL en suero).
  • Mecanismo fisiopatológico: Aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular debido a alteraciones en podocitos o hendiduras de filtración.
  • Complicaciones:
    • Hipercoagulabilidad (riesgo de trombosis venosa renal y embolia pulmonar por pérdida de antitrombina III).
    • Edema anasarca (por disminución de presión oncótica).
    • Dislipidemia (colesterol >200 mg/dL debido a síntesis hepática compensatoria).

• Proteinuria no nefrótica:

  • Excreción urinaria <3.5 g/24h o ++ en tira reactiva.
  • Hallazgos asociados:
    • Hematuria microscópica o macroscópica.
    • Hipertensión arterial (>130/90 mmHg).
    • Edema periférico (menos severo que en nefrótico).

Principales causas histológicas:

1. Enfermedad de cambios mínimos (77-85% en niños, con respuesta >80% a esteroides).
2. Glomerulopatía membranosa (30% de casos en adultos, asociada a anticuerpos anti-PLA2R).
3. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (10-20%, relacionada con mutaciones en genes como NPHS2).
4. Glomerulonefritis membranoproliferativa (asociada a infecciones crónicas o enfermedades autoinmunes).
5. Nefropatía diabética (25-40% de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 después de 20 años de evolución).

Factores de riesgo ampliados:

• Obesidad, infecciones (hepatitis B/C), uso de AINEs, exposición a toxinas (mercurio).

Manifestaciones clínicas:

• Hematuria macroscópica (orina color "coca-cola").
• Insuficiencia renal aguda (elevación de creatinina en horas/días).
• Hipertensión arterial por retención de sodio y agua.

Etiologías principales:

• Nefropatía por IgA (40% de glomerulonefritis primarias en adultos jóvenes).
• Glomerulonefritis postinfecciosa (especialmente por Streptococcus pyogenes en niños).
• Lupus eritematoso sistémico (LES) con afectación renal (nefritis lúpica clase III-IV).

Criterios diagnósticos:

• Filtrado glomerular (FG) <50% en <3 meses.
• Biopsia renal: presencia de semilunas en >50% de glomérulos.

Clasificación inmunológica:

• Tipo 1: Anticuerpos anti-membrana basal glomerular (ej. Síndrome de Goodpasture).
• Tipo 2: Depósito de complejos inmunes (ej. LES, crioglobulinemia).
• Tipo 3: Pauci-inmune (ANCA positivo, asociado a vasculitis como granulomatosis con poliangeítis).

Niños:

• La glomerulonefritis postestreptocócica representa el 80% de los casos de síndrome nefrítico agudo en edad pediátrica.
• Complicaciones: Encefalopatía hipertensiva, insuficiencia cardíaca por sobrecarga de volumen.

Adultos mayores:

• Mayor riesgo de toxicidad por inmunosupresores en GNRP.
• La nefropatía diabética es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en este grupo (prevalencia del 15% en >65 años).

Manifestaciones atípicas:

• Proteinuria subnefrótica en nefropatías tempranas.
• Síntomas extrarrenales (ej. púrpura en vasculitis, rash malar en LES).