Trombosis Venosa

La trombosis venosa profunda (TVP) constituye una entidad nosológica caracterizada por la formación de un trombo intravascular en el sistema venoso profundo, secundario a un proceso inflamatorio y trombótico. Predomina en extremidades inferiores (90% de los casos), con localización inicial frecuente en las venas de la pantorrilla, pudiendo extenderse proximalmente hacia el sistema femoral e ilíaco. Su relevancia clínica radica en el riesgo de complicaciones como el tromboembolismo pulmonar (TEP), que ocurre en aproximadamente el 30% de los casos no tratados.

La génesis de la TVP se fundamenta en la Tríada de Virchow, cuyos componentes interactúan sinérgicamente:

1. Lesión endotelial: Trauma quirúrgico, catéteres venosos o inflamación sistémica.
2. Estasis venosa: Inmovilización prolongada (>72 horas), insuficiencia cardíaca o compresión extrínseca.
3. Hipercoagulabilidad: Alteraciones genéticas (Factor V Leiden, mutación G20210A de protrombina) o adquiridas (síndrome antifosfolípido, neoplasias).

• Demográficos: Edad >40 años (riesgo incrementado un 5% por década), sexo femenino en edad reproductiva (RR 2.5 con anticonceptivos orales).
• Hospitalarios: Cirugía mayor (especialmente ortopédica; riesgo del 40-60% sin profilaxis), trauma múltiple (50% de incidencia en pacientes con lesión medular).
• Oncológicos: Neoplasias activas (20% de TVP asociada a cáncer; adenocarcinoma de páncreas, pulmón o ovario con mayor riesgo).
• Otros: Embarazo (5-10 veces mayor riesgo vs. población general), obesidad (IMC >30; OR 2.3).

• Síntomas cardinales:
  • Dolor espontáneo o a la palpación en trayecto venoso (70% de casos).
  • Edema unilateral (diferencias >3 cm en pantorrilla) con fóvea (60%).
  • Cambios cutáneos: Eritema, calor local o cianosis (30%).
• Signos clásicos:
  • Homans: Dolor en flexión dorsal del pie (especificidad <50%).
  • Pratt: Dureza palpable en trayecto venoso.
  • Meyer: Dolor a la compresión de pantorrilla.

1. Escala de Wells:

   • Alta probabilidad (≥3 puntos): Iniciar anticoagulación empírica + ecografía Doppler urgente.
   • Intermedia (1-2 puntos): Medir dímero-D (valor predictivo negativo 98% si <500 ng/mL).
   • Baja probabilidad (≤0 puntos): Descartar con dímero-D.

2. Estudios complementarios:

   • Doppler venoso: Sensibilidad del 95% para trombos proximales.
   • Angiografía por TC o RM: Para trombosis en vena cava o ilíacas.
   • Dímero-D: Útil en contextos de baja probabilidad (valor ajustado por edad: edad × 10 ng/mL en >50 años).

• Fase aguda (0-7 días):

  • Heparina no fraccionada (HNF): Bolo IV seguido de infusión (TTPA 1.5-2.5× control).
  • HBPM (enoxaparina, dalteparina): Dosis ajustada por peso (1 mg/kg/12h).
  • Fondaparinux: Alternativa en alergia a heparinas (5-10 mg SC/día).

• Fase de mantenimiento (3-6 meses):

  • Anticoagulantes orales directos (ACOD): Rivaroxabán, apixabán (perfil favorable en sangrado vs. warfarina).
  • Antagonistas de vitamina K (AVK): Warfarina (INR meta 2-3; monitorización mensual).

• Tempranas: TEP (mortalidad del 10% en primera hora), trombosis extensa con flegmasia cerulea dolens.
• Tardías: Síndrome postrombótico (30-50% de casos; ulceración cutánea, lipodermatoesclerosis).

• Embarazo: HBPM es estándar (evitar warfarina por teratogenicidad).
• Cáncer: HBPM preferida sobre AVK (RR 0.48 para recurrencia).
• Insuficiencia renal: Ajustar dosis de fondaparinux o HBPM (acumulación en TFG <30 mL/min).

• Mecánica: Medias de compresión graduada (20-30 mmHg).
• Farmacológica: HBPM en cirugía mayor (inicio 2-12h postoperatorio).

Nota: El manejo debe individualizarse según riesgo hemorrágico, comorbilidades y adherencia terapéutica.