Tuberculosis Pulmonar

La tuberculosis pulmonar es una enfermedad infecciosa causada predominantemente por Mycobacterium tuberculosis, un bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR) del complejo Mycobacterium tuberculosis complex (MTC), que incluye especies como M. bovis y M. africanum. Este patógeno se transmite mediante aerosoles expulsados por pacientes bacilíferos al toser, estornudar o hablar.

1. Exposición e Infección Primaria:

   • La inhalación de partículas infectantes conduce a la fagocitosis del bacilo por macrófagos alveolares. En el 90-95% de los casos, la respuesta inmunitaria celular (linfocitos T CD4+) logra contener la infección, formando granulomas caseificantes (complejo primario de Ghon).
   • En el 5-10% restante, la incapacidad de los macrófagos para eliminar el bacilo resulta en infección latente (sin síntomas) o progresión a enfermedad activa.

2. Reactivación (Tuberculosis Post-Primaria):

   • Ocurre cuando bacilos latentes se replican debido a inmunosupresión (ej. VIH, diabetes, tratamiento con corticoides). Se caracteriza por necrosis tisular, formación de cavidades y diseminación hematógena o linfática.

• Inmunodepresión: VIH (riesgo 20-30 veces mayor), diabetes mellitus (prevalencia del 15-30% en pacientes con TB).
• Condiciones socioambientales: Hacinamiento, desnutrición (riesgo aumentado en poblaciones con IMC <18.5).
• Tabaquismo: Aumenta el riesgo de progresión a TB activa en un 50%.

• Sistémicas:
  • Fiebre vespertina (37.5-38.5°C), sudoración nocturna, pérdida de peso (>10% del peso corporal), astenia.
• Pulmonares:
  • Tos productiva persistente (>2 semanas), hemoptisis (en casos avanzados), dolor torácico pleurítico.
• Extrapulmonares:
  • Meningitis tuberculosa (10% de casos), afectación ósea (enfermedad de Pott), linfadenitis caseosa.

Pruebas para Infección Latente

• Prueba de Tuberculina (PPD):
  • Positiva si induración ≥10 mm (población general) o ≥5 mm (inmunodeprimidos).
• Pruebas de Liberación de Interferón-Gamma (IGRAs):
  • Recomendadas en pacientes con VIH o vacunados con BCG (ej. QuantiFERON-TB Gold).

Diagnóstico de Enfermedad Activa

1. Baciloscopia (BAAR):
   • Tinción de Ziehl-Neelsen o auramina para detectar BAAR en esputo (sensibilidad del 50-70%).
2. Cultivo Microbiológico:
   • Medio Löwenstein-Jensen o MGIT (patrón oro; resultados en 2-8 semanas).
3. PCR en Tiempo Real (Xpert MTB/RIF):
   • Detecta ADN de M. tuberculosis y resistencia a rifampicina en 2 horas.
4. Imagenología:
   • Radiografía de tórax: Infiltrados apicales, cavitaciones, adenopatías hiliares.
   • TAC: Útil para identificar lesiones miliares o complicaciones.

Esquemas Terapéuticos

• Tuberculosis Activa (Esquema RIPE):

  • Fase Intensiva (2 meses): Rifampicina (R), Isoniazida (H), Pirazinamida (Z), Etambutol (E).
  • Fase de Continuación (4 meses): Rifampicina + Isoniazida.
  • Efectividad del 95% con adherencia supervisada (TAES).

• Casos Especiales:

  • TB meningea/miliar: Extender tratamiento a 12 meses.
  • Resistencia a rifampicina: Usar esquemas con fluoroquinolonas (ej. Moxifloxacino) y aminoglucósidos (Amikacina).

Quimioprofilaxis

• Indicada en contactos con PPD positivo o IGRAs positivos:
  • Isoniazida (6-9 meses) o Rifampicina (4 meses).
  • Reduce el riesgo de reactivación en un 60-90%.

Efectos Adversos Clave

• Hepatotoxicidad: Isoniazida (monitorizar transaminasas).
• Neuropatía Periférica: Suplementar con piridoxina (vitamina B6).
• Neuritis Óptica: Etambutol (monitorizar agudeza visual).

Complicaciones

• Pulmonares: Fibrosis pulmonar, neumotórax, hemoptisis masiva.
• Sistémicas: Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis.
• Iatrogénicas: Hepatitis fulminante (0.1-0.5% de los casos).

Seguimiento

• Monitorización Microbiológica: Baciloscopia mensual hasta conversión (2 negativos consecutivos).
• Control Radiológico: Al finalizar tratamiento para evaluar secuelas.
• Aislamiento Respiratorio: Hasta 3 semanas de tratamiento o negativización de BAAR.

• Pacientes con VIH:
  • Iniciar TARV dentro de las 8 semanas posteriores al diagnóstico de TB.
  • Riesgo de síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS).
• Embarazadas:
  • Evitar pirazinamida (uso restringido en algunos países).
  • Monitorizar crecimiento fetal.
• Niños:
  • Mayor riesgo de TB miliar/meningea; ajustar dosis por peso.

Este documento integra aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos actualizados para el manejo integral de la tuberculosis pulmonar.