Tuberculosis Pulmonar

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Act. 26 jul 2026

Infectologia

Neumonologia

Clinica Medica

Etiología

La tuberculosis pulmonar es una enfermedad infecciosa causada predominantemente por Mycobacterium tuberculosis, un bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR) del complejo Mycobacterium tuberculosis complex (MTC), que incluye especies como M. bovis y M. africanum. Este patógeno se transmite mediante aerosoles expulsados por pacientes bacilíferos al toser, estornudar o hablar.

Fisiopatología

Exposición e Infección Primaria:
- La inhalación de partículas infectantes conduce a la fagocitosis del bacilo por macrófagos alveolares. En el 90-95% de los casos, la respuesta inmunitaria celular (linfocitos T CD4+) logra contener la infección, formando granulomas caseificantes (complejo primario de Ghon).
- En el 5-10% restante, la incapacidad de los macrófagos para eliminar el bacilo resulta en infección latente (sin síntomas) o progresión a enfermedad activa.
Reactivación (Tuberculosis Post-Primaria):
- Ocurre cuando bacilos latentes se replican debido a inmunosupresión (ej. VIH, diabetes, tratamiento con corticoides). Se caracteriza por necrosis tisular, formación de cavidades y diseminación hematógena o linfática.

Factores de Riesgo

Inmunodepresión: VIH (riesgo 20-30 veces mayor), diabetes mellitus (prevalencia del 15-30% en pacientes con TB).
Condiciones socioambientales: Hacinamiento, desnutrición (riesgo aumentado en poblaciones con IMC <18.5).
Tabaquismo: Aumenta el riesgo de progresión a TB activa en un 50%.

Manifestaciones Clínicas

Sistémicas:
- Fiebre vespertina (37.5-38.5°C), sudoración nocturna, pérdida de peso (>10% del peso corporal), astenia.
Pulmonares:
- Tos productiva persistente (>2 semanas), hemoptisis (en casos avanzados), dolor torácico pleurítico.
Extrapulmonares:
- Meningitis tuberculosa (10% de casos), afectación ósea (enfermedad de Pott), linfadenitis caseosa.

Diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar

Pruebas para Infección Latente

Prueba de Tuberculina (PPD):
- Positiva si induración ≥10 mm (población general) o ≥5 mm (inmunodeprimidos).
Pruebas de Liberación de Interferón-Gamma (IGRAs):
- Recomendadas en pacientes con VIH o vacunados con BCG (ej. QuantiFERON-TB Gold).

Diagnóstico de Enfermedad Activa

Baciloscopia (BAAR):
- Tinción de Ziehl-Neelsen o auramina para detectar BAAR en esputo (sensibilidad del 50-70%).
Cultivo Microbiológico:
- Medio Löwenstein-Jensen o MGIT (patrón oro; resultados en 2-8 semanas).
PCR en Tiempo Real (Xpert MTB/RIF):
- Detecta ADN de M. tuberculosis y resistencia a rifampicina en 2 horas.
Imagenología:
- Radiografía de tórax: Infiltrados apicales, cavitaciones, adenopatías hiliares.
- TAC: Útil para identificar lesiones miliares o complicaciones.

Tratamiento y Quimioprofilaxis

Esquemas Terapéuticos

Tuberculosis Activa (Esquema RIPE):
- Fase Intensiva (2 meses): Rifampicina (R), Isoniazida (H), Pirazinamida (Z), Etambutol (E).
- Fase de Continuación (4 meses): Rifampicina + Isoniazida.
- Efectividad del 95% con adherencia supervisada (TAES).
Casos Especiales:
- TB meningea/miliar: Extender tratamiento a 12 meses.
- Resistencia a rifampicina: Usar esquemas con fluoroquinolonas (ej. Moxifloxacino) y aminoglucósidos (Amikacina).

Quimioprofilaxis

Indicada en contactos con PPD positivo o IGRAs positivos:
- Isoniazida (6-9 meses) o Rifampicina (4 meses).
- Reduce el riesgo de reactivación en un 60-90%.

Efectos Adversos Clave

Hepatotoxicidad: Isoniazida (monitorizar transaminasas).
Neuropatía Periférica: Suplementar con piridoxina (vitamina B6).
Neuritis Óptica: Etambutol (monitorizar agudeza visual).

Complicaciones y Seguimiento

Complicaciones

Pulmonares: Fibrosis pulmonar, neumotórax, hemoptisis masiva.
Sistémicas: Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis.
Iatrogénicas: Hepatitis fulminante (0.1-0.5% de los casos).

Seguimiento

Monitorización Microbiológica: Baciloscopia mensual hasta conversión (2 negativos consecutivos).
Control Radiológico: Al finalizar tratamiento para evaluar secuelas.
Aislamiento Respiratorio: Hasta 3 semanas de tratamiento o negativización de BAAR.

Consideraciones en Poblaciones Vulnerables

Pacientes con VIH:
- Iniciar TARV dentro de las 8 semanas posteriores al diagnóstico de TB.
- Riesgo de síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS).
Embarazadas:
- Evitar pirazinamida (uso restringido en algunos países).
- Monitorizar crecimiento fetal.
Niños:
- Mayor riesgo de TB miliar/meningea; ajustar dosis por peso.

Este documento integra aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos actualizados para el manejo integral de la tuberculosis pulmonar.